赣州市醫療保障领域违法典型案例(個人類)

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醫保基金是人民大眾的“看病錢”“救命錢”，但一些犯警份子却視其為敛财的“錢树子”，将醫保基金看成“唐僧肉”任意欺骗，不但讓真正必要救助的患者面對更大危害，更侵害了社會公允公理。本年以来，國度醫保局會同最高人民法院、最高人民查察院、公安部、财務部、國度衛生康健委、市場羁系总局、國度中醫药局、國度药监局在天下范畴内展開醫保基金辦理凸起問题專項整治，我市醫保部分敏捷摆设落實，峻厉冲击讹诈欺骗醫保基金举动，查處了一批讹诈骗保案件，确切保障大眾权柄。為充實阐扬案例的警示、教诲和指导感化，現将整治時代發明的3起典范案例予以颁布。

案例1、于都县华某盗刷别人醫保小我账户資金案

（一）案情简介

赣州市醫療保障局于都分局在核對异地就診問题线索時發明某外省参保人醫保小我账户資金在于都县被别人盗刷。于都分局當即调取并阐發了该参保人醫保小我账户结算数据并将有關线索移送至于都县公安局，结合公安構造展開了查询拜访，终极锁定盗刷犯法嫌疑人华某。經查，2025年4月，华某經由過程收集结识一目生男人。该男人向华某供给别人的醫保码，承诺以天天500元的高额“報答”，教唆其前去药店采辦阿胶。华某在于都县多家药店購得阿胶6盒，盗刷别人醫保小我账户資金总计5500余元；以後，华某又前去赣县區，在9家药店内采辦阿胶13盒，再次盗刷别人醫保小我账户資金总计11000余元，所購阿胶全数交给了幕後男人。經核實，华某共触及盗刷4名受害人的小我醫保账户資金，总额总计16000余元。

（二）查處環境

按照最高人民法院、最高人民查察院、公安部《關于打點醫保骗保刑事案件若干問题的引导定見》第八条第二款劃定，偷盗别人醫療保障凭證（社會保障卡等），并盗刷小我醫保账户基金，按照《中华人民共和國刑法》第二百六十四条的劃定，以偷盗罪科罪惩罚。今朝，犯法嫌疑人华某已被于都县公安局依法拘系，案件正在進一步侦辦中。

（三）案件启迪

偷盗别人小我醫保账户基金的，属于偷盗举动。本案中玻尿酸護手精華液,，华某因妄想“小利”受人教唆盗刷别人醫保小我账户資金，固然没有直接转卖盗刷得来的阿胶，但其举动已構成為了偷盗罪。醫保部分提醒，盗刷醫保卡（码）是违法犯恶行為！请参保人務必妥帖保管好小我醫療保障凭證（社會保障卡等），一旦遗失或被盗请當即挂失并补辦避免被犯警份子操纵。若拾获别人醫療保障凭證（社會保障卡等），请自动接洽奉還或交予醫保部分。

案例2、龙南市赖某某利用别人醫療保障凭證冒名購药案

（一）案情简介

赣州市醫療保障局龙南分局經由過程醫保结算数据核對發明，辖區内参保人叶某某灭亡後（2024年3月2日灭亡），其醫保账户仍然存在醫保購药结算记實，疑似别人利用叶某某的醫療保障凭證冒名購药。龙南分局當即将有關线索移送至龙南市公安局，结合公安構造展開了查询拜访。經查，叶某某的孙子赖某某在明知奶奶已归天的環境下，于2024年3月7日、3月12日前後利用叶某某的醫療保障凭證在南昌市某互联網病院、赣州市區某病院和赣州市區某药店冒名采辦甲磺酸阿美替尼片3次，涉嫌欺骗醫保兼顾基金16398.16元。赖某某再經由過程病友微信群寻觅买家，借助线下碰头买卖和二手平台买卖等方法将冒名所購醫保药品出售，不法赢利。

（二）查處環境

按照最高人民法院、最高人民查察院、公安部《關于打點醫保骗保刑事案件若干問题的引导定見》第六条第二項登科二款劃定：举动人以不法日本酵素,占据為目標，利用别人醫療保障凭證冒名就診、購药（参保人小我账户依照有關劃定為别人付出在定點醫療機構就診產生的由小我包袱的醫療用度，和在定點零售药店采辦药品、醫療器械、醫用耗材產生的由小我包袱的用度除外），欺骗醫療保障基金付出的，按照刑法第二百六十六条的劃定，以欺骗罪科罪惩罚；同時组成其他犯法的，按照惩罚较重的劃定科罪惩罚。今朝，經龙南市公安局侦察，已将犯法嫌疑人赖某某移送查察構造审查告状。赖某某欺骗的醫保兼顾基金16398.16元已被依法追回。

（三）案件启迪

本案中，赖某某為谋取不合法长處，在明知奶奶叶某某已归天的環境下，依然利用叶某某的醫療保障凭證冒名購药并利用醫保兼顾基金结算，其举动已组成欺骗罪。参保人除不得利用别人醫療保障凭證冒名就診、購药外，也不得将本人的醫療保障凭證交由别人冒名利用。按照相干法令律例劃定，小我将本人的醫療保障凭證交由别人冒名利用的，由醫療保障行政部分责令更正；造成醫療保障基金丧失的，责令退回；属于参保职员的，暂停其醫療用度联網结算3個月至12個月。小我以欺骗醫療保障基金為目標，施行前述举动，造成醫療保障基金丧失的，還理當由醫療保障行政部分處欺骗金额2倍以上5倍如下的罚款。醫保部分提醒，参保人请谨严将本人的醫療保障凭證交由别人利用，稍有失慎便可能违法。

案例3、全南县钟某某操纵享受醫療保障待遇之機转卖药品案

（一）案情简介

赣州市醫療保障局全南分局在平常檢查中發明，辖區参保人钟某某門診慢性病購药频仍，所購药品远超正常利用量。钟某某系癌症患者，享受全南县贫苦生齒門診特别慢性病用药高额醫保報销比例，涉嫌操纵享受醫療保障待遇之機转卖药品。全南分局當即将有關线索移送至全南县公安局，结合公安構造展開了查询拜访。經查，钟某某于2023年2月至2024年10月在赣州市區某病院超量采辦盐酸阿来替尼胶囊，欺骗醫保兼顾基金101704元。钟某某再經由過程病友微信群寻觅必要此药品的病友，借助快递邮寄等方法将其所購醫保药品出售，不法赢利。

（二）查處環境

按照最高人民法院、最高人民查察院、公安部《關于打點醫保骗保刑事案件若干問题的引导定見》第六条第五項劃定：举动人以不法占据為目標，操纵享受醫療保障待遇的機遇转卖药品、醫用耗材等，接管返還現金、什物或得到其他不法长處，欺骗醫療保障基金付出的，按照刑法第二百六十六条的劃定，以欺骗罪科罪惩罚；同時组成其他犯法的，按照惩罚较重的劃定科罪惩罚。全南县公安局依法對犯法嫌疑人钟某某刑事立案。2025年6月5日全南县人民法院一审裁决钟某某犯欺骗罪，判處有期徒刑三年，缓刑五年，并惩罚金人民币二千元。钟某某欺骗的醫保兼顾基金101704元已被依法追回。

（三）案件启迪

本案中，钟某某系癌症患者，享受了贫苦生齒門診特别慢性病用药高额醫保報销比例，作為醫保政策盈利的受益者，却动起了“歪心思”，操纵享受醫療保障待遇之機转卖药品，其举动已構成為了欺骗罪。按照相干法令律例劃定，小我操纵享受醫療保障待遇的機遇转卖药品，接管返還現金、什物或得到其他不法长處的，由醫療保障行政部分责令更正；造成醫療保障基金丧失的，责令退回；属于参保职员的，暂停其醫療用度联網结算3個月至12個月；小我以欺骗醫療保障基金為目標，施行前述举动，造成醫療保障基金丧失的，還理當由醫療保障行政部分處欺骗金额2倍以上5倍如下的罚款；举动人以不法占据為目標，施行前述举动，欺骗醫療保障基金付出，合适刑法第二百六十六条劃定的，以欺骗罪科罪惩罚。醫保部分提醒，醫保基金是泛博人民大眾同享的普惠性資本、有限資本，参保职员负有依法、照實享受醫保待遇，保護醫保基金康健可延续成长的义務，醫保部分對欺骗醫保基金的举动予以峻厉冲击。